Adakah Ia Penanggung Insurans Atau Kongres Itu Penjagaan Kesihatan?

Oleh kerana Akta Penjagaan Terjangkau - atau apa yang banyak dipanggil Obamacare - telah dilabel kegagalan sejak hari ia bermula, menurut beberapa jenis politik, sukar untuk mengetahui jika pembelotan baru-baru ini oleh syarikat insurans yang besar adalah benar-benar kematian atau hanya mengalami kesakitan.

Aetna menjatuhkan bom Ogos 15 apabila ia mengumumkan bahawa ia menarik kembali secara dramatik di pasaran individu, menjatuhkan liputan dalam kira-kira dua pertiga daripada daerah 778 di seluruh AS di mana ia menawarkan perlindungan. UnitedHealthcare diumumkan pada bulan April ia menarik keluar dari kebanyakan pasaran Undang-undang Perawatan Terjangkau yang menawarkan pelan insurans kesihatan, kebanyakannya di mana terdapat beberapa orang enrolle atau bahagian pasaran mereka adalah sangat rendah.

Ini telah membawa pengkritik dan juga mereka yang menyokong BPR akan tertanya-tanya jika ini boleh menjadi permulaan akhir bagi BPR.

Jawapannya ialah: Kami tidak tahu lagi, tetapi laporan kematiannya sangat dibesar-besarkan.

Sebagai seseorang yang telah menghabiskan masa bertahun-tahun meneliti insurans kesihatan dan yang telah memberi keterangan sebelum Kongres, serta sebagai CEO sebuah syarikat insurans kesihatan, saya harap saya dapat menawarkan beberapa pandangan yang mungkin tidak timbul dalam perbincangan baru-baru ini. Inilah yang menjelaskan pembelaan tesis dan apa yang saya fikir semua orang Amerika perlu tahu mengenai perbahasan.

grafik langganan dalaman

Sebagai tambahan kepada penanggung insurans yang menyokong, Kongres gagal menyokong undang-undang dengan cara yang dapat membantu penanggung insurans. Kongres sepatutnya membantu penanggung insurans menutup kerugian mereka dan dengan itu lebih cenderung untuk tinggal di pasaran.

Landskap insurans baru - dan rumit

Penanggung insurans mengemukakan cadangan reka bentuk premium dan pelan permulaan dengan kerajaan persekutuan dan negeri pada Mei setiap tahun untuk pendaftaran terbuka tahun depan. Mereka mempunyai sehingga Oktober 1 untuk memuktamadkan ini.

Fakta adalah bahawa hampir semua penanggung insurans di bursa ACA tarik beberapa rancangan mereka pada tarikh akhir Oktober. UnitedHealthcare dan Aetna hanya lebih awam dan melampau daripada kebanyakan. Ini kerana syarikat insurans hampir tidak mempunyai maklumat pada bulan Mei dari pendaftaran tahun semasa untuk mengetahui cara menetapkan harga premium untuk tahun depan.

Syarikat-syarikat menyatakan bahawa mereka akhirnya menarik balik kerana kerugian besar pada beberapa rancangan mereka. Itu benar. Tetapi setiap syarikat menyenaraikan lebih banyak rancangan pada musim bunga daripada yang mereka tawarkan pada bulan November pendaftaran. Ini kerana kekurangan data pada bulan Mei.

Dengan kata lain, sebagai pengalaman mendedahkan kos sebenar, setiap syarikat akan mengurangkan beberapa rancangan yang hilang. Lebih banyak yang menjanjikan bertahan. Pemotongan ini adalah tindak balas yang normal terhadap masalah masa yang dikenakan oleh tarikh akhir kerajaan. Yang mengatakan, terdapat juga masalah yang lebih serius di sebalik pengeluaran.

Perniagaan yang lebih berisiko

Hakikatnya adalah bahawa Obamacare memaksa penanggung insurans untuk mengambil risiko yang jauh lebih besar daripada sebelumnya. Mereka mesti menawarkan insurans kepada lebih ramai orang yang tidak mempunyai insurans kesihatan sebelum ini. Mereka mesti menampung syarat-syarat yang sedia ada, dan mereka mesti menawarkan kurang perbezaan antara premium untuk individu berbanding sebelumnya.

Kebanyakan insurans di AS telah ditawarkan melalui majikan, Medicare atau Medicaid. Mempunyai sejumlah besar orang dalam pelan kumpulan membolehkan penanggung insurans menyebarkan risiko di kalangan sekumpulan besar orang. Tukar untuk berjuta-juta orang secara individu tidak pernah berlaku sebelum ini.

Ini mewujudkan lanskap baru untuk syarikat insurans, yang bertahan dengan keseimbangan risiko di kalangan kumpulan besar. Ia adalah model perniagaan yang baru.

Fikirkan pengalaman masa lampau di kawasan-kawasan yang dahsyat oleh banjir atau taufan, di mana penanggung insurans menjatuhkan liputan atau menaikkan kadar. Atau, pertimbangkan insurans rumah anda, dan peningkatan premium yang dikenakan jika anda memfailkan terlalu banyak tuntutan.

Satu masalah besar: Kongres tidak menyimpan tawarannya

Terdapat satu lagi masalah yang tidak sering dibincangkan apabila syarikat insurans mengumumkan premium mereka dan kawasan liputan mereka. Obamacare menawarkan pembayaran kepada penanggung insurans untuk mengimbangi kerugian mereka dalam melindungi individu berisiko tinggi. Kongres tidak memenuhi undang-undang ini.

Bayaran ini, dipanggil ciri penstabilan premium, adalah sebahagian daripada undang-undang.

Republikan di Kongres yang menentang Obamacare, bagaimanapun, tahun lepas hanya dibenarkan Peratus 12 pampasan untuk kerugian awal yang dijanjikan oleh BPR.

Undang-undang BPR mengatakan penanggung insurans adalah disebabkan jumlah penuh, tetapi kata mahkamah apa-apa kekurangan mesti diperuntukkan oleh Kongres, bukan hanya diambil dari dana lain. Ini telah diadili di mahkamah selepas BPR diluluskan, dan premium permulaan ditetapkan berdasarkan jaring keselamatan ini.

Kerana Kongres hanya membenarkan 12 peratus daripada jumlah yang disebabkan oleh syarikat insurans, ciri penstabilan premium telah tidak mencukupi untuk menghadkan kerugian seperti yang dibayangkan undang-undang.

Jurang ini tidak dijangkakan pada tahun sebelumnya oleh penanggung insurans, tetapi ia dibina ke dalam premium tahun ini. Itulah sebahagian daripada sebab kenaikan ini.

Risiko yang lebih tinggi ditambah pula dengan pendaftaran yang kurang daripada jangkaan dan berat sebelah terhadap mereka yang mengalami masalah kesihatan yang buruk jauh lebih tinggi daripada jangkaan kos bagi penanggung insurans. Walaupun penanggung insurans berada dalam perniagaan menguruskan risiko, ia adalah perubahan yang tidak dijangka yang membuat mereka lebih berhati-hati.

Sifat pasaran insurans untuk individu dan keperluan bahawa tiada siapa yang boleh berpaling membuat besar dan cabaran insurans berterusan. Dari segi sejarah, orang-orang yang menimbulkan risiko yang tinggi adalah secara rutin berpaling. Tanpa BPR, premium bagi orang-orang yang tidak diinsuranskan sebelum ini perlu naik ke tahap keterlaluan untuk menampung kos mereka.

Apakah yang mampu dimiliki?

Tetapi setelah semua orang di kolam renang dan mengurangkan kos out-of-pocket ke tahap "berpatutan" melalui subsidi skala gelongsor membolehkan perbezaan dalam premium bersih untuk mengubah hanya dengan tahap pendapatan, tidak umur atau faktor-faktor normal lain yang digunakan oleh penanggung insurans.

Yang "berpatutan" dalam BPR tidak berasaskan kepada premium kasar yang dibeli di dalam akhbar tetapi kos bersih selepas subsidi, sebagai peratusan pendapatan tetap. Premium bersih yang mendaftar sebenarnya membayar adalah matlamat undang-undang.

Terjangkau pelbagai premium dari 2 peratus pendapatan di bahagian bawah hingga 9.5 peratus di bahagian atas. Subsidi bervariasi untuk mencapai matlamat ini. Oleh itu, premium yang lebih tinggi sedang dicari sekarang akan menghasilkan subsidi yang lebih besar untuk perbelanjaan yang paling besar berbanding pendapatan.

Masalahnya ialah bahawa tidak semua orang menerima subsidi berubah-ubah. Orang muda mempunyai premium yang rendah untuk bermula kerana mereka menggunakan sedikit penjagaan kesihatan dan oleh itu mempunyai subsidi yang rendah, sementara mereka dalam kurungan umur yang lebih tinggi berikan banyak manfaat. Masalahnya adalah bahawa premium syarikat insurans mesti meningkat untuk mencerminkan risiko keseluruhan populasi daripada tahap yang lebih rendah bagi sesetengah kumpulan.

Mereka yang mempunyai pendapatan yang lebih tinggi tidak menerima subsidi pada semua melihat kenaikan bersih dalam kos. Oleh itu, sementara kebanyakan di pasaran mendapat manfaat, itu adalah tidak dapat dinafikan bahawa ada yang membayar lebih - dan mereka tidak senang dengannya.

Tetapi itulah yang dikatakan semua insurans - berkongsi risiko merentas semua orang dalam populasi yang diinsuranskan. Hanya saja kita tidak melakukannya sebelum BPR.

Dan semua perkara yang baik yang sebenarnya dilakukan oleh orang-orang (jaminan terjamin dan premium tetap tanpa mengira usia atau jantina, tidak ada syarat yang sedia ada, dan sebagainya) tidak mungkin kecuali semua orang berada di kolam bersama-sama.

Adakah kita bersama ini, atau pergi sendiri?

Secara asasnya, ini adalah pertembungan antara pandangan individu yang tegar tentang diri sendiri dan pandangan kolaboratif tentang tanggungjawab kumpulan untuk tujuan bersama. Anda tidak boleh berdua, walaupun BPR cuba mengimbangi kedua-dua mereka. Kita perlu berkongsi risiko, tetapi kita masih mempunyai pilihan rancangan.

Tetapi tindakan pengimbangan gagal apabila kelihatan tidak akan cukup pemain untuk memberikan pilihan yang dijanjikan. Ini sebabnya kehilangan pilihan rancangan di banyak kawasan di negara ini adalah satu cabaran yang serius, walaupun a penginsurans dominan sebenarnya mungkin dapat merundingkan pembayaran yang lebih rendah dari pembekal dan lulus dalam premium yang lebih rendah, seperti halnya di beberapa negara.

Jadi langit jatuh pada Akta Penjagaan Mampu atau tidak? Membuat model ini bekerja di semua kawasan negara sentiasa menjadi cabaran, terutamanya di mana terdapat sebuah hospital tunggal atau sistem pembekal dominan atau di mana satu syarikat insurans mempunyai bahagian pasaran yang luar biasa. Di sinilah a "Pilihan awam" atau "Medicare for All" mungkin membantu semua orang jujur.

Memandangkan Medicare lebih agresif memupuk perubahan dan kecekapan, mungkin pembayar paling inovatif adalah kerajaan. Di sisi lain, persaingan telah berjalan dengan lancar dalam kebanyakan sektor ekonomi, walaupun kurang jelas pemasaran dan pentadbiran overhead yang datang dengannya di sini bernilai keuntungan. Ini harus menjadi perdebatan - sama ada kita mahu menyediakan akses kepada insurans untuk semua - bukannya memberi jawapan politik kepada lutut.

Tentang Pengarang

JB Silvers, Profesor Kewangan Kesihatan, Case Western Reserve University

Artikel ini pada asalnya diterbitkan pada Perbualan. Membaca artikel asal.

Buku-buku yang berkaitan

at

memecahkan

Terima kasih kerana melawat InnerSelf.com, mana ada 20,000 + rencana mengubah hidup yang mempromosikan "Sikap Baharu dan Kemungkinan Baharu." Semua artikel diterjemahkan ke dalam 30+ bahasa. Langgan kepada Majalah InnerSelf, diterbitkan setiap minggu, dan Inspirasi Harian Marie T Russell. lahirnya Magazine telah diterbitkan sejak tahun 1985.