Sebagai tumpuan utama dari konvensyen Parti Republikan kepada Konvensyen Demokratik, rancangan Hillary Clinton untuk pembaharuan penjagaan kesihatan, termasuk cadangan "pilihan awam" baru untuk insurans kesihatan untuk beberapa orang Amerika, mungkin menarik perhatian lebih besar daripada pengundi.

Pilihan ini akan menawarkan pelan insurans kesihatan yang dikendalikan oleh kerajaan yang akan bersaing langsung dengan pilihan lain yang ditawarkan oleh penanggung insurans kesihatan swasta. Ia akan diberikan melalui pertukaran insurans kesihatan persekutuan dan negeri yang beroperasi di bawah Akta Penjagaan Mampu. Opsyen awam boleh disusun serupa dengan program Medicare, program insurans kesihatan yang dibiayai oleh federal bagi warga emas dan orang kurang upaya tertentu.

Sebagai pakar dasar penjagaan kesihatan yang telah mengkaji dan menganalisis liputan insurans selama lebih dari 20, kami akan menjelaskan pilihan awam dengan lebih terperinci.

Opsyen awam asalnya dipertimbangkan dalam perbahasan BPR

Pertukaran insurans kesihatan di bawah BPR menyediakan pasaran yang berdaya saing di mana individu dan keluarga yang mempunyai pendapatan melebihi tahap kemiskinan, tetapi tidak ada akses kepada insurans yang ditaja oleh majikan, boleh membeli insurans swasta dari syarikat. The pertukaran juga menyediakan subsidi premium bagi isi rumah yang mendapat antara satu hingga empat kali tahap kemiskinan persekutuan jika mereka tidak layak untuk Medicaid. Tahap kemiskinan persekutuan berbeza mengikut saiz keluarga. Bagi individu, julat ini adalah dari US $ 11,880 hingga $ 47,520.

Sebagai sebahagian daripada BPR, negara 31 telah memperluas Medicaid kepada orang dewasa dengan pendapatan tahunan di bawah 138 peratus daripada tahap kemiskinan persekutuan (kurang daripada $ 16,400 untuk individu). Penduduk yang berada di bawah paras kemiskinan di negara-negara 19 yang tidak mengembangkan Medicaid tidak layak untuk subsidi.

Dalam perbahasan yang membawa kepada laluan BPR di 2010, Kongres menganggap sama ada hanya membenarkan penanggung insurans swasta untuk menawarkan perlindungan atau sama ada juga termasuk "opsyen awam" dalam setiap pertukaran. Pada akhirnya, pilihan awam tidak termasuk dalam BPR. Kebimbangan termasuk kesan pilihan awam terhadap persaingan dengan penanggung insurans swasta. Juga, ada yang bimbang bahawa pilihan awam akan memberikan pembayaran yang tidak mencukupi kepada doktor dan hospital.

Masih yang lain bimbang bahawa pilihan awam akan mempercepatkan peralihan kepada sistem pembayar tunggal. Sistem satu pembayar adalah satu di mana agensi kerajaan atau separa kerajaan mengatur pembiayaan penjagaan kesihatan untuk semua orang yang layak. Cadangan Bernie Sanders 'Medicare for All' adalah satu contoh baru-baru ini.

Opsyen awam akan menjadi matlamat utama BPR dengan memperluas insurans kesihatan kepada orang Amerika sebanyak mungkin, dengan menawarkan pilihan liputan tambahan yang tidak tersedia pada masa ini. Namun, berdasarkan pembangkang bersejarah Kongres terhadap pilihan awam dan BPR, laluan yang paling mungkin untuk insurans kesihatan awam adalah melalui negara.

Memperluas pilihan insurans kesihatan untuk lebih ramai rakyat Amerika

Hillary Clinton baru-baru ini mengesahkan dua bentuk pilihan awam. Pertama, dia telah mencadangkan menambah pilihan insurans awam dalam setiap pertukaran, sama seperti cadangan asal dalam BPR.

Kedua, dia telah mencadangkan membenarkan orang yang berumur 55-64 ke "Beli dalam" kepada Medicare, bermakna mereka boleh mendapatkan pilihan untuk mendapatkan insurans kesihatan dengan cara itu. Ini juga dianggap tetapi tidak termasuk apabila Kongres sedang membangunkan BPR. Butiran mengenai cadangan-cadangan ini, yang paling penting adalah tahap subsidi awam yang akan diterima oleh orang-orang dan bagaimana pembekal akan dibayar untuk perkhidmatan mereka, belum ditentukan.

Kejayaan bursa adalah berdasarkan persaingan yang mencukupi antara penanggung insurans terhadap premium, rangkaian penyedia dan ciri-ciri pelan lain. Oleh itu, rasional utama untuk pilihan awam adalah untuk menyediakan "backstop" di pasaran di mana beberapa syarikat insurans menawarkan pelan di bursa. Iaitu, jika harga tinggi di kawasan-kawasan tertentu kerana kekurangan persaingan di kalangan penanggung insurans, orang boleh beralih kepada pilihan awam.

Untuk mendapatkan pendaftaran, rancangan peribadi mungkin akan menawarkan premium, perkongsian kos, rangkaian penyedia dan tahap perkhidmatan sekurang-kurangnya seperti yang dikehendaki oleh yang ditawarkan oleh pilihan awam. Perkongsian kos adalah jumlah orang yang membayar untuk perkhidmatan tertentu yang tidak dilindungi oleh insurans, seperti deduktibles dan pembayaran bersama.

Peruntukan lain dalam BPR telah direka untuk mengurangkan beberapa kesan persaingan yang tidak mencukupi terhadap premium. Negara-negara mesti meluluskan premium yang menukar ahli pelan caj. Juga, peruntukan BPR pada rugi kerugian perubatan memerlukan pelan untuk membelanjakan sekurang-kurangnya 80-85 peratus daripada pendapatan premium mereka untuk rawatan perubatan.

Bagaimanapun, BPR tidak menangani secara langsung akibat buruk yang lain daripada persaingan pasaran yang terhad, seperti perkhidmatan pelanggan yang lemah atau rangkaian penyedia yang tidak mencukupi. Telah ada aduan mengenai keduanya. Menambah persaingan daripada pilihan awam ke pasaran di mana terdapat sedikit atau tidak dari sumber swasta yang boleh menghasilkan kesan yang diingini.

Sebagai tambahan kepada perubahan dinamik di kawasan-kawasan dengan persaingan yang sedikit antara penanggung insurans di bursa, kawasan yang kurang dikenali di mana pilihan umum dapat bermanfaat adalah di pasar dengan persaingan penyedia kecil, seperti mereka yang mempunyai satu atau dua sistem kesihatan dominan. Penanggung insurans swasta mungkin tidak dapat berunding dengan doktor dan hospital di pasaran sedemikian, mengakibatkan premium yang tinggi walaupun pasaran insurans kompetitif.

Tetapi program insurans awam biasanya membayar penyedia berdasarkan ditentukan oleh pentadbiran Jadual bayaran. Selagi jadual bayaran itu cukup murah hati untuk memastikan penyertaan yang tinggi oleh pembekal, seperti dengan Medicare, pilihan awam boleh menyediakan cara untuk mengawal harga di pasaran di mana pembekal akan mempunyai leveraj yang besar dalam rundingan.

Oleh kerana penanggung insurans keluar dari beberapa pasaran, pilihan awam mungkin penting

Oleh kerana kita kini mempunyai beberapa tahun pengalaman di bawah bursa, kita dapat menilai nilai potensi pilihan awam sedikit lebih konkrit daripada apabila BPR sedang dirangka dan dibahaskan.

Dalam 2016, 12.7 juta rakyat Amerika telah mendaftar dalam rancangan insurans swasta melalui pertukaran ACA. Dua peratus daripada mereka tinggal di daerah-daerah di mana hanya seorang penanggung insurans swasta yang menawarkan rancangan pertukaran, dan satu lagi peratus 13 tinggal di daerah-daerah di mana hanya dua penanggung insurans.

Memandangkan perkembangan seperti baru-baru ini pengumuman oleh United Healthcare dari niatnya untuk keluar dari beberapa atau semua bursa negeri yang mereka telah beroperasi, bahagian penduduk yang dilindungi melalui bursa menghadapi pilihan rancangan dari hanya satu atau dua penanggung insurans boleh bangkit untuk Peratusan 11 dan peratus 18, masing-masing, dalam 2017.

Memandangkan apa yang kita ketahui sekarang mengenai penyertaan penginsurans, pilihan awam yang lebih terhad adalah mungkin, di mana pilihan awam digunakan sebagai sandaran hanya di kawasan di mana persaingan persendirian dianggap tidak mencukupi atau kos adalah luar biasa tinggi.

Pengalaman ini berbeza dengan program manfaat dadah Medicare Part D di mana a banyak rancangan peribadi ditawarkan oleh pelbagai penanggung insurans bersaing, mulai dari 19 untuk 29 rancangan di semua rantau di negara ini.

Apa tag harga?

Oleh kerana butiran cadangan Hillary Clinton untuk pilihan awam dan pembelian Medicare belum dikeluarkan, anggaran anggaran kos yang tepat untuk belanjawan Persekutuan dan tahap pengambilan oleh orang awam tidak boleh dibuat.

Walau bagaimanapun, kita dapat membuat kesimpulan sementara jika kita mengandaikan bahawa cadangan yang diterima secara politik akan mencipta medan bermain yang agak sederhana. Ini akan menjadi salah satu yang tidak kuat atau tidak memilih opsyen awam berbanding dengan rancangan peribadi.

Di bawah cadangan bidang permainan, tahap premium yang diterima oleh mana-mana isi rumah akan bebas daripada sama ada mereka memilih pilihan awam atau rancangan peribadi. Oleh itu, kos utama untuk belanjawan persekutuan akan sama dengan yang di bawah sistem dengan hanya penanggung insurans swasta. Bagi 2016, kerajaan persekutuan dijangka membelanjakan $ 300 bilion untuk subsidi insurans kesihatan.

Walau bagaimanapun, kesan sekunder boleh berlaku jika pilihan awam mempengaruhi premium atau pendaftaran. Setakat pilihan awam meningkatkan persaingan di kawasan dengan hanya satu atau dua penanggung insurans swasta, premium akan dijangka berkurangan secara purata. Ini juga akan mengurangkan subsidi premium persekutuan bagi setiap enrollee, yang berdasarkan rancangan "perak" yang kedua paling mahal di bursa. Dengan penurunan premium atau peningkatan pilihan dengan pilihan awam, pendaftaran pertukaran keseluruhan juga mungkin meningkat kerana sesetengah isi rumah yang sebelum ini tidak memilih untuk liputan menyertai pelan.

Walaupun itu tentunya akan meningkatkan perbelanjaan persekutuan, ia juga akan meningkatkan pencapaian Objektif utama ACA peningkatan liputan.

Mengapa menambah pembelian Medicare?

A Medicare membeli-masuk, di mana 55-hingga anak-anak berusia 64 boleh memilih Medicare, mungkin kelihatan tidak perlu bersempena pilihan awam yang ditambah ke bursa. Opsyen awam mungkin juga berstruktur secara besar-besaran di sepanjang garis program Medicare, dengan berkesan mengubahnya menjadi Medicare buy-in yang tersedia untuk semua peringkat umur.

Walau bagaimanapun, pilihan awam tidak semestinya berstruktur dengan Medicare. Sebagai contoh, ia mungkin mempunyai rangkaian penyedia yang sempit seperti kos rendah, rancangan peribadi yang ditawarkan di bursa. Jika ia tidak berstruktur seperti Medicare, dengan banyak pilihan, pembelian Medicare boleh menarik minat orang dewasa yang lebih tua dengan hubungan penjagaan yang mantap.

Selain itu, kumpulan umur 55-64 lebih mahal untuk menginsuranskan daripada pelanggan pertukaran muda. Jika subsidi awam untuk pembelian Medicare telah ditetapkan pada tahap yang sama dengan subsidi premium untuk rancangan yang dibeli di bursa, itu akan membayangkan bahawa orang dewasa yang lebih tua yang memilih pembelian Medicare akan menghadapi premium lebih tinggi daripada poket daripada mereka akan membayar pelan pertukaran. Oleh itu, pembelian Medicare mungkin tidak menarik kepada ramai peserta berpotensi melainkan subsidi premium melebihi yang ditawarkan di bursa. Subsidi yang lebih besar, tentu saja, akan menambah kos kepada kerajaan.

Bolehkah pilihan awam benar-benar digubal?

Walaupun pilihan awam boleh mendapat faedah kewangan untuk pengguna yang memerlukan liputan, prospek kelulusan Kongres tidak kelihatan baik walaupun Hillary Clinton dipilih musim gugur ini. Kecuali Demokrat mendapat majoriti yang selesa dalam Senat dan Dewan, mereka tidak mungkin memungut undi yang mencukupi untuk pilihan awam di bursa insurans atau pilihan pembelian Medicare untuk 55- hingga dewasa 64 tahun.

Peluang yang lebih mungkin adalah untuk negara individu, seperti California atau Vermont, untuk mencadangkan pilihan awam sendiri dan mendapatkan persetujuan persekutuan untuk melaksanakannya dalam bursa berasaskan negeri. Oleh itu, prospek terbaik untuk pilihan awam boleh tinggal dengan cadangan negara ke cawangan eksekutif yang menerima untuk menguji pendekatan ini.

Mengenai Pengarang

Richard Hirth, Profesor, Jabatan Pengurusan Kesihatan dan Dasar Awam, Universiti Michigan

John Z. Ayanian, Pengarah, Institut Dasar Penjagaan Kesihatan dan Inovasi, Universiti Michigan

Artikel ini pada asalnya diterbitkan pada Perbualan. Membaca artikel asal.

Buku-buku yang berkaitan

at InnerSelf Market dan Amazon