CC Oleh  Domain awam, Wikimedia. Elaine dan Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

Plato menyembuhkan sakit kepala terbabit:

daun tertentu, tetapi ada daya tarikan untuk menggunakan ubatnya; dan jika seseorang mengucapkan pesona pada saat pemakaiannya, ubat itu menjadikannya baik; tetapi tanpa daya tarikan tidak ada khasiat dalam daun.

Kami sekarang akan memanggil "pesona" Plato sebagai plasebo. Placebos telah wujud selama ribuan tahun dan merupakan rawatan yang paling banyak dikaji dalam sejarah perubatan. Setiap kali doktor memberitahu anda bahawa ubat yang anda ambil terbukti berkesan, ini bermaksud bahawa ia telah berjaya terbukti berfungsi lebih baik daripada plasebo. Setiap dolar cukai atau insurans yang menuju ke rawatan yang "terbukti" berfungsi terbukti berfungsi kerana (seharusnya) lebih baik daripada plasebo.

Walaupun penting, doktor tidak dibenarkan menggunakan plasebo untuk membantu pesakit (sekurang-kurangnya, secara rasmi), dan terdapat perdebatan mengenai apakah kita masih memerlukannya dalam ujian klinikal. Namun sains plasebo telah berkembang ke tahap di mana pandangan kita seharusnya - tetapi tidak - mengubah prasangka kita terhadap plasebo dalam praktik dan kedudukan istimewa kawalan plasebo dalam ujian klinikal.

Dalam lawatan wisel sejarah plasebo ini, saya akan menunjukkan kemajuan yang telah dicapai dan mencadangkan ke mana pengetahuan mengenai plasebo dalam masa terdekat.

Dari doa yang menyenangkan hingga rawatan yang menyenangkan

Kata "plasebo", seperti yang digunakan dalam perubatan, diperkenalkan dalam terjemahan Alkitab abad keempat Saint Jerome ke dalam bahasa Latin. Ayat 9 dari Mazmur 114 menjadi: plasebo Domino di wilayah vivorum. "Placebo" bermaksud "Saya akan menyenangkan", dan ayat itu kemudian: "Saya akan menyenangkan Tuhan di negeri orang yang hidup."

Sejarawan ingin menunjukkan bahawa terjemahannya tidak betul. Transliterasi Ibrani adalah iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, yang bermaksud, "Aku akan berjalan di hadapan TUHAN di negeri orang hidup." Saya rasa para sejarawan banyak memuji tentang tidak banyak: mengapa Tuhan mahu berjalan dengan orang yang tidak senang? Masih, hujah mengenai plasebo apa "Sungguh" terus.

Pada masa itu, dan bahkan hari ini, keluarga yang berkabung mengadakan kenduri bagi mereka yang menghadiri pengkebumian. Oleh kerana hari raya percuma, saudara-mara yang jauh, dan - inilah poin penting - orang yang berpura-pura menjadi kerabat menghadiri upacara pengebumian sambil menyanyikan "plasebo", hanya untuk mendapatkan makanan. Amalan menipu ini menyebabkan Chaucer untuk menulis, "Flatterers adalah pendeta Iblis, selalu menyanyikan Placebo."

Chaucer juga menamakan salah satu watak dalam The Merchant's Tale, Placebo. Protagonis kisah itu adalah Januarie. Januarie adalah seorang ksatria tua kaya yang menginginkan seks rekreasi dengan seorang wanita muda bernama May. Untuk mengesahkan hasratnya, dia mempertimbangkan untuk menikahinya. Sebelum membuat keputusan, dia berunding dengan dua rakannya Placebo dan Justinius.

Placebo berminat untuk mendapatkan sokongan dengan kesatria itu dan menyetujui rancangan Januarie untuk menikah Mei. Justinius lebih berhati-hati, mengutip Seneca dan Cato, yang memberitakan kebajikan dan berhati-hati dalam memilih seorang isteri.

Setelah mendengarkan mereka berdua, Januarie memberitahu Justinius bahawa dia tidak peduli tentang Seneca: dia menikahi May. Tema penipuan muncul di sini juga, kerana Januarie buta dan tidak menangkap May yang curang kepadanya.

Pada abad ke-18, istilah "plasebo" berpindah ke dunia perubatan ketika digunakan untuk menggambarkan seorang doktor. Dalam bukunya pada tahun 1763, Dr Pierce menerangkan lawatan ke rakannya, seorang wanita yang sakit di tempat tidur. Dia lelaki menjumpai "Dr. Placebo ”duduk di birai katilnya.

Dr Placebo mempunyai rambut kerinting panjang yang mengagumkan, dia bergaya dan dia dengan teliti menyiapkan ubatnya di tepi katil pesakit. Ketika Dr Pierce bertanya kepada rakannya bagaimana keadaannya, dia menjawab: "Murni dan baik, kawan lama saya, Doktor baru saja merawat saya dengan beberapa tetes yang baik." Pierce sepertinya menyiratkan bahawa apa-apa kesan positif yang dialami oleh Dr Placebo adalah disebabkan oleh cara tidurnya yang hebat, dan bukannya kandungan titisan sebenar.

Akhirnya, kata "plasebo" mula digunakan untuk menggambarkan rawatan. Pakar obstetrik Scotland William Smellie (pada tahun 1752) adalah orang pertama yang saya sedar menggunakan istilah "plasebo" untuk menggambarkan rawatan perubatan. Dia menulis: "akan lebih mudah untuk menetapkan beberapa Placemus yang tidak bersalah, yang mungkin dia ambil di antara waktu yang lama, untuk meredakan waktu dan menyenangkan imajinasinya". ("Placemus" adalah bentuk lain dari kata "plasebo".)

Placebos dalam ujian klinikal

Placebos pertama kali digunakan dalam ujian klinikal pada abad ke-18 untuk menghilangkan ubat penawar dukun. Yang paradoks kerana apa yang disebut "non-dukun" menyembuhkan pada waktu itu termasuk pertumpahan darah dan memberi makan bahan yang tidak dicerna pada usus kambing oriental. Ini dianggap sangat efektif sehingga tidak diperlukan percobaan.

Contoh paling awal yang saya ketahui di mana kawalan plasebo digunakan adalah dalam percubaan "Perkins traktor". Pada akhir abad ke-18, seorang doktor Amerika yang bernama Elisha Perkins mengembangkan dua batang logam yang didakwanya melakukan apa yang disebutnya sebagai cecair "elektrik" patogen dari badan.

Dia mendapat paten perubatan pertama yang dikeluarkan di bawah Perlembagaan Amerika Syarikat untuk alatnya pada tahun 1796. Traktor itu sangat popular, dan bahkan George Washington dikatakan telah membeli satu set.

Mereka sampai di Britain pada tahun 1799 dan menjadi terkenal di Bath, yang sudah menjadi pusat penyembuhan kerana perairan mineral semula jadi dan spa yang berkaitan, yang telah digunakan sejak zaman Rom. Dr John Haygarth, bagaimanapun, berpendapat bahawa traktor tidak berfungsi dan dicadangkan untuk menguji kesannya dalam percubaan. Untuk melakukan ini, Haygarth membuat traktor kayu yang dicat agar kelihatan sama dengan traktor logam Perkins. Tetapi kerana mereka terbuat dari kayu, mereka tidak dapat mengalirkan elektrik.

Dalam rangkaian sepuluh pesakit (lima dirawat dengan sebenar, dan lima dengan traktor palsu), traktor "plasebo" berfungsi sama seperti yang sebenarnya. Haygarth menyimpulkan bahawa traktor tidak berfungsi. Menariknya, percubaan itu tidak menunjukkan bahawa traktor tidak memberi manfaat kepada orang lain, tetapi hanya bahawa mereka tidak menghasilkan faedahnya melalui elektrik. Haygarth sendiri mengakui bahawa traktor palsu berfungsi dengan sangat baik. Dia mengaitkannya dengan kepercayaan.

Contoh awal kawalan plasebo yang lain menguji kesan tablet homeopati berbanding dengan pil roti. Salah satu ujian awal ini menunjukkan bahawa tidak melakukan apa-apa lebih baik daripada kedua-duanya homeopati dan ubat allopathic (standard).

Pada pertengahan abad ke-20, percubaan terkawal plasebo sudah cukup lazim bagi Henry Knowles Beecher untuk menghasilkan salah satu contoh awal "tinjauan sistematik" yang menganggarkan seberapa kuat plasebo. Beecher bertugas di Tentera Darat Amerika Syarikat semasa perang dunia kedua. Bekerja di barisan depan di selatan Itali, bekalan morfin hampir habis, dan Beecher dilaporkan melihat sesuatu yang mengejutkannya. Seorang jururawat menyuntik askar yang cedera dengan air masin dan bukan morfin sebelum operasi. Askar itu menyangka bahawa itu adalah morfin sebenar dan tidak merasa sakit.

Selepas perang, Beecher mengkaji 15 percubaan rawatan plasebo untuk kesakitan dan sejumlah penyakit lain. Kajian ini mempunyai 1,082 peserta dan mendapati bahawa, secara keseluruhan, 35% daripada gejala pesakit diatasi dengan plasebo sahaja. Pada tahun 1955, dia menerbitkan kajiannya dalam artikelnya yang terkenal Placebo yang kuat.

Dalam 1990s, penyelidik mempersoalkan anggaran Beecher, berdasarkan fakta bahawa orang yang menjadi lebih baik setelah mengambil plasebo mungkin telah pulih walaupun mereka tidak mengambil plasebo. Dalam falsafah-berbicara kesimpulan yang mungkin salah bahawa plasebo yang menyebabkan penyembuhan itu disebut post hoc ergo propter hoc (setelah itu, oleh kerana itu) kesalahan.

Untuk menguji sama ada plasebo benar-benar menjadikan orang lebih baik, kita harus membandingkan orang yang mengambil plasebo dengan orang yang sama sekali tidak mengambil rawatan. Penyelidik perubatan Denmark Asbjørn Hróbjartsson dan Peter Gøtzsche melakukan perkara itu. Mereka melihat tiga percubaan bersenjata yang merangkumi rawatan aktif, kawalan plasebo, dan kumpulan yang tidak dirawat. Kemudian mereka memeriksa untuk melihat apakah plasebo lebih baik daripada tidak melakukan apa-apa. Mereka menemui kesan plasebo kecil yang mereka katakan boleh menjadi artifak bias. Mereka menyimpulkan bahawa "ada sedikit bukti bahawa plasebo, secara umum, mempunyai kesan klinikal yang kuat", dan menerbitkan hasilnya dalam sebuah artikel yang disebut Adakah plasebo tidak berdaya?, yang berbeza secara langsung dengan tajuk kertas Beecher.

Namun, Hróbjartsson dan Gøtzsche membetulkan kesalahan Beecher hanya untuk memperkenalkan salah satu kesalahan mereka sendiri. Mereka memasukkan apa sahaja yang dilabel sebagai plasebo dalam percubaan untuk sebarang keadaan. Perbandingan epal dan oren seperti itu tidak sah. Sekiranya kita melihat kesan rawatan untuk keadaan apa pun dan mendapati kesan purata kecil, kita tidak dapat menyimpulkan bahawa rawatan tidak berkesan. Saya mendedahkan kesalahan ini dalam tinjauan sistematik, dan kini telah diterima secara meluas bahawa sama seperti beberapa rawatan berkesan untuk beberapa perkara tetapi tidak semuanya, beberapa plasebo berkesan untuk beberapa perkara - terutamanya kesakitan.

Pembedahan plasebo

Baru-baru ini, percubaan pembedahan terkawal plasebo telah digunakan. Mungkin yang paling terkenal di sini, pakar bedah Amerika Bruce Moseley menemui 180 pesakit yang mengalami sakit lutut yang teruk sehingga ubat terbaik tidak berjaya. Dia memberi separuh daripadanya adalah arthroscopy sebenar dan arthroscopy plasebo separuh yang lain.

Pesakit dalam kumpulan arthroscopy plasebo diberi anestetik dan sayatan kecil dibuat di lutut, tetapi tidak ada arthroscope, tidak ada perbaikan tulang rawan yang rusak, dan tidak ada pembersihan dari serpihan tulang yang longgar.

Untuk memastikan pesakit tidak mengetahui mengenai kumpulan mana mereka berada, doktor dan jururawat bercakap melalui prosedur sebenar walaupun mereka melakukan prosedur plasebo.

Pembedahan palsu berfungsi begitu juga pembedahan "sebenar". Tinjauan lebih daripada 50 percubaan pembedahan terkawal plasebo mendapati bahawa pembedahan plasebo sama baiknya dengan pembedahan sebenar dalam lebih daripada separuh percubaan.

Pembedahan lutut plasebo berfungsi juga sebagai perkara sebenar. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Plasebo jujur

Plasebo boleh berfungsi walaupun pesakit tidak percaya ia adalah rawatan "nyata".

Dalam kajian pertama mengenai plasebo label terbuka (plasebo yang pesakit tahu adalah plasebo) yang saya ketahui, dua doktor Baltimore dengan nama Lee Park dan Uno Covi memberikan plasebo label terbuka kepada 15 pesakit neurotik. Mereka menyampaikan pil plasebo kepada pesakit dan berkata: "Banyak orang dengan jenis penyakit anda telah dibantu oleh apa yang kadang-kadang disebut pil gula dan kami merasakan pil gula yang disebut juga dapat membantu anda."

Pesakit mengambil plasebo, dan banyak dari mereka menjadi lebih baik setelah mendapat plasebo - walaupun mereka tahu itu adalah plasebo. Walau bagaimanapun, pesakit adalah neurotik dan sedikit paranoid sehingga mereka tidak mempercayai doktor. Setelah plasebo menjadikannya lebih baik, mereka menyangka doktor telah berbohong dan benar-benar memberi mereka ubat yang sebenarnya.

Baru-baru ini, beberapa kajian berkualiti tinggi mengesahkan bahawa plasebo label terbuka boleh berfungsi. Plasebo yang "jujur" ini mungkin berfungsi kerana pesakit mempunyai tindak balas terkawal terhadap pertemuan dengan doktor mereka. Sama seperti badan arachnophobe dapat bertindak balas negatif terhadap labah-labah walaupun mereka tahu ia tidak beracun, seseorang dapat bertindak balas positif terhadap rawatan dari doktor walaupun mereka tahu doktor memberi mereka pil gula.

Sejarah belajar bagaimana plasebo berfungsi

Kajian awal yang menyelidiki farmakologi mekanisme plasebo dalaman adalah Jon Levine dan Newton Gordon's 1978 kajian terhadap 51 pesakit yang telah mempengaruhi geraham yang diekstrak. Kesemua 51 pesakit telah menerima ubat penahan sakit yang disebut mepivacaine untuk prosedur pembedahan. Kemudian, pada tiga dan empat jam setelah pembedahan, pesakit diberi morfin, plasebo atau naloxone. Pesakit tidak tahu mana yang mereka terima.

Naloxone adalah antagonis opioid, yang bermaksud bahawa menghentikan ubat-ubatan seperti morfin dan endorfin daripada menghasilkan kesannya. Ini secara harfiah menyekat reseptor sel, jadi ia menghentikan morfin (atau endorfin) dari merapat ke reseptor tersebut. Ia digunakan untuk mengatasi overdosis morfin.

Para penyelidik mendapati bahawa naloxone menyekat kesan penahan sakit plasebo. Ini menunjukkan bahawa plasebo menyebabkan pembebasan endorfin penghilang rasa sakit. Sejak itu, banyak eksperimen mengesahkan hasil ini. Ratusan yang lain telah menunjukkan bahawa rawatan plasebo mempengaruhi otak dan badan dalam beberapa cara.

Mekanisme utama di mana plasebo dipercayai berfungsi adalah jangkaan dan penyesuaian.

Dalam kajian komprehensif yang diterbitkan pada tahun 1999 mengenai mekanisme penyesuaian dan harapan, Martina Amanzio dan Fabrizio Benedetti membahagikan 229 peserta kepada 12 kumpulan. Kumpulan diberi pelbagai jenis ubat, dikondisikan dalam beberapa cara dan diberi pesan yang berbeza (untuk mendorong harapan tinggi atau rendah). Kajian mendapati bahawa kesan plasebo disebabkan oleh jangkaan dan penyesuaian.

Walaupun terdapat kemajuan, beberapa penyelidik berpendapat - dan saya setuju - bahawa ada sesuatu yang misteri mengenai bagaimana plasebo berfungsi. Dalam komunikasi peribadi, Dan Moerman, seorang antropologi perubatan dan etnobotanis, menjelaskannya lebih baik daripada yang saya dapat:

Kami tahu dari semua orang MRI bahawa cukup mudah untuk melihat apa yang berlaku di dalam amigdala, atau apa sahaja yang mungkin terlibat, tetapi apa yang menggerakkan amigdala itu, memang memerlukan banyak kerja.

Sejarah etika plasebo

Pandangan yang diterima dalam praktik klinikal adalah bahawa plasebo tidak beretika kerana memerlukan penipuan. Pandangan ini belum sepenuhnya menjelaskan bukti bahawa kita tidak memerlukan penipuan untuk plasebo berfungsi.

Sejarah etika kawalan plasebo lebih kompleks. Sekarang kita mempunyai banyak rawatan yang berkesan, kita dapat membandingkan rawatan baru dengan terapi yang terbukti. Mengapa pesakit bersetuju untuk mendaftar dalam percubaan membandingkan rawatan baru dengan plasebo ketika mereka boleh mendaftar dalam percubaan rawatan baru dibandingkan dengan yang terbukti?

Doktor yang mengambil bahagian dalam percubaan tersebut mungkin melanggar kewajipan etika mereka untuk membantu dan mengelakkan bahaya. Persatuan Perubatan Dunia pada mulanya diharamkan percubaan terkawal plasebo di mana terapi terbukti ada. Namun pada tahun 2010, mereka membalikkan kedudukan ini dan mengatakan kita kadang-kadang memerlukan ujian terkawal plasebo, walaupun ada terapi yang terbukti. Mereka mendakwa ada alasan "saintifik" untuk melakukan ini.

Sebab-sebab ilmiah yang disebut ini telah dikemukakan dengan menggunakan mengaburkan konsep (bagi kebanyakan orang) seperti "kepekaan ujian" dan "ukuran kesan mutlak". Dalam bahasa Inggeris biasa, mereka merangkumi dua tuntutan (salah):

1. Mereka mengatakan bahawa kita hanya boleh mempercayai kawalan plasebo. Perkara ini berlaku pada masa lalu. Dari segi sejarah, rawatan seperti pertumpahan darah dan kokain digunakan untuk merawat sejumlah penyakit tetapi sering kali berbahaya. Katakan kami telah melakukan percubaan membandingkan pertumpahan darah dengan kokain kerana kegelisahan, dan ternyata pertumpahan darah lebih baik daripada kokain. Kami tidak dapat menyimpulkan bahawa pertumpahan darah itu berkesan: ia mungkin lebih buruk daripada plasebo atau tidak melakukan apa-apa. Dalam kes-kes sejarah ini, lebih baik membandingkan rawatan tersebut dengan plasebo. Tetapi sekarang, kami mempunyai rawatan berkesan yang boleh dijadikan penanda aras. Oleh itu, jika ubat baru digunakan untuk merawat kegelisahan, kita dapat membandingkannya dengan rawatan berkesan yang terbukti. Sekiranya rawatan baru terbukti paling baik seperti yang lama, kita boleh mengatakan ia berkesan.

2. Mereka mengatakan hanya kawalan plasebo yang menyediakan garis dasar tetap. Ini berdasarkan pandangan yang salah bahawa rawatan plasebo adalah "lengai" dan oleh itu mempunyai kesan yang berterusan dan tidak boleh berubah. Ini juga salah. Dalam tinjauan sistematik pil plasebo dalam ujian ulser, tindak balas plasebo antara 0% (tidak memberi kesan) hingga 100% (penawar lengkap).

Oleh kerana hujah-hujah yang menyokong percubaan terkawal plasebo sedang dipersoalkan, sekarang ada gerakan yang mendesak Persatuan Perubatan Dunia perlu dilakukan pusingan-U yang lain, kembali ke kedudukan asalnya.

Di mana plasebo?

Selama berabad-abad, kata "plasebo" berkait rapat dengan penipuan dan menyenangkan orang. Kajian terbaru mengenai plasebo label terbuka menunjukkan bahawa mereka tidak perlu menipu untuk bekerja. Sebaliknya, kajian mengenai plasebo menunjukkan bahawa mereka tidak lembab atau tidak berubah dan asas untuk kedudukan Persatuan Perubatan Dunia semasa telah terganggu. Sejarah plasebo baru-baru ini nampaknya membuka jalan untuk lebih banyak rawatan plasebo dalam amalan klinikal dan lebih sedikit dalam ujian klinikal.

Mengenai Pengarang

Jeremy Howick, Pengarah Program Empathy Oxford, Universiti Oxford

Saya mengakui Perpustakaan James Lind, penulisan Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson, dan bimbingan Dan Moerman.

Artikel ini diterbitkan semula daripada Perbualan di bawah lesen Creative Commons. Membaca artikel asal.