Presiden Lyndon B. Johnson menandatangani Rang Undang-Undang Medicare. Presiden Harry S. Truman duduk di sebelahnya. Perpustakaan LBJ

Ia adalah masa tahun lagi. Syarikat-syarikat insurans yang mengambil bahagian dalam bursa kesihatan negeri yang terjejas oleh Undang-undang Penjagaan Mampu memberi isyarat bahawa harga akan meningkat secara dramatik jatuh ini.

Dan jika kos insurans tidak mencukupi, penyelidik menonjolkan kekurangan dalam kualiti penjagaan kesihatan, seperti ujian dan prosedur yang tidak perlu yang menyebabkan kemudaratan pesakit, kesilapan perubatan dibiakkan oleh penjagaan terputus atau berpecah dan jurang dalam pengagihan perkhidmatan.

Walaupun pengkritik menekankan kekurangan ACA, isu kos dan kualiti telah lama melanda sistem penjagaan kesihatan AS. Sebagai penyelidikan saya menunjukkan, kita mempunyai masalah ini kerana syarikat insurans berada di pusat sistem, di mana mereka berdua membiayai dan mengurus rawatan perubatan.

Sekiranya sistem ini begitu cacat, bagaimanakah kami dapat terjebak dengannya?

Jawapan: doktor terancang.

Seperti yang saya jelaskan dalam buku saya, "Memastikan Kesihatan Amerika: Penciptaan Awam Sistem Penjagaan Kesihatan Korporat, "Dari 1930 melalui 1960, Persatuan Perubatan Amerika, organisasi profesional terkemuka untuk doktor, memainkan peranan penting dalam melaksanakan model syarikat insurans.

Apa yang wujud sebelum syarikat insurans kesihatan?

Antara 1900 dan 1940, pesakit berbondong-bondong ke apa yang dipanggil "kumpulan doktor prabayar," atau "kumpulan doktor prabayar."

Kumpulan prabayar menawarkan rawatan kesihatan murah kerana doktor bertindak sebagai penanggung insurans sendiri. Pesakit membayar yuran bulanan terus kepada kumpulan dan bukan kepada syarikat insurans. Pakar-pakar doktor merosakkan kedudukan kewangan mereka jika mereka sama ada perkhidmatan yang terlalu banyak (seperti yang mereka lakukan hari ini) atau jika mereka mengutamakan perkhidmatan. Memerintahkan ujian yang tidak perlu dan prosedur mengalir sumber kumpulan dan membayar doktor yang terjejas, yang sering dikaitkan dengan keuntungan suku tahunan. Tetapi jika pesakit tidak berpuas hati dengan penjagaan mereka, kumpulan itu akan kehilangan pesakit yang membayar.

Tidak seperti amalan kumpulan perubatan hari ini, kumpulan prabayar terdiri daripada doktor dari pelbagai kepakaran. Oleh itu, semata-mata bekerja dengan pengamal am yang lain, GP bekerja dengan pakar bedah, obstetrik dan pakar mata. Pada akhir setiap hari, pakar perubatan kumpulan bertemu satu sama lain untuk berunding dengan kes-kes yang rumit. Oleh itu, pesakit kronik yang sakit dan individu dengan beberapa keadaan atau penyakit yang sukar untuk didiagnosis mendapat rawatan perubatan sehenti.

Banyak pembaharuan penjagaan kesihatan, termasuk orang-orang di belakang Presiden Truman yang gagal 1948 cadangan penjagaan sejagat, berharap dapat membangunkan ekonomi perubatan di sekeliling kumpulan prabayar. Progresif percaya bahawa dengan membiayai kumpulan prabayar federal, mereka dapat dengan cekap membekalkan seluruh penduduk dengan penjagaan komprehensif.

Mengapa AMA menentang kumpulan doktor prabayar?

Sebagai kumpulan doktor prabayar yang mendapat populariti, AMA mengambil perhatian dan mula menganjurkan untuk memerangi mereka.

Pemimpin AMA takut itu diri sendiri, kumpulan multi-specialty akhirnya akan berkembang menjadi syarikat penjagaan kesihatan. Mereka takut bahawa "ubat korporat" ini akan menjadikan pakar perubatan hanya dalam gergasi birokrasi.

Oleh itu, pegawai AMA mengancam para doktor yang bekerja atau merenung menyertai kumpulan prabayar. Kerana anggota AMA menduduki peranan yang berpengaruh di hospital dan di papan pelesenan negeri, pengamal yang enggan menyedari amaran mereka biasanya kehilangan keistimewaan mereka yang mengakui keistimewaan dan lesen perubatan. Tindakan ini sangat melemahkan kumpulan prabayar sedia ada dan menghalang doktor daripada membina yang baru.

Tetapi AMA juga dengan tegas menentang penglibatan kerajaan dalam penjagaan kesihatan. Walaupun mereka berjaya mengalahkan kumpulan doktor prabayar, para pemimpin AMA menyedari bahawa jika mereka terus mengetuk percubaan swasta untuk menganjurkan penjagaan kesihatan, pegawai kerajaan akan melangkah untuk menguruskan ekonomi perubatan. Sesungguhnya, sepanjang 1930s dan 1940s, pembaharuan penjagaan kesihatan adalah matlamat popular bagi pembuat dasar yang progresif.

Kelahiran model syarikat insurans

Untuk membina sektor swasta sebagai cara untuk melawan pembaharuan penjagaan kesihatan kerajaan, pemimpin AMA merancang model syarikat insurans.

Para pemimpin AMA memutuskan bahawa bukannya membenarkan doktor menginsuranskan pesakit, hanya syarikat insurans yang dibenarkan untuk menawarkan perlindungan perubatan.

Semasa 1930, syarikat insurans menjual polisi insurans hayat dan bekerja dengan perniagaan untuk memberi pencen pekerja. Eksekutif syarikat insurans tidak mempunyai minat dalam memasuki bidang penjagaan kesihatan. Tetapi mereka enggan bersetuju untuk pergi bersama dengan rancangan AMA untuk membantu doktor mengalahkan perubatan nasionalisasi.

Pegawai AMA percaya mereka boleh memelihara kuasa korporat yang berasingan daripada perubatan dengan memulakan beberapa peraturan. Pertama, syarikat insurans dilarang daripada pembiayaan kumpulan pakar perubatan khusus. Para pegawai AMA menegaskan bahawa doktor mengamalkan secara individu atau dalam perkongsian tunggal khusus. Kedua, AMA mengharamkan penggunaan bayaran gaji atau yuran pesakit. Mereka sebaliknya memerlukan syarikat insurans untuk membayar doktor untuk setiap perkhidmatan yang mereka bawa (pembayaran bayaran untuk perkhidmatan). Akhirnya, AMA melarang syarikat insurans daripada menyelia kerja doktor. Para pemimpin doktor menyimpulkan bahawa pengaturan ini akan melindungi pendapatan dan autonomi mereka.

Malangnya, model syarikat insurans berpecah-pecah dalam pelbagai kepakaran dan menggalakkan pakar perubatan dan hospital untuk berlatih tanpa mengambil kira sumber kewangan. Dengan perbadanan yang jauh mengetatkan rang undang-undang, terdapat sedikit untuk mengelakkan hospital dan pakar perubatan daripada memerintahkan ujian dan prosedur yang tidak beretika untuk pesakit yang diinsuranskan. Ramai pesakit dengan insurans menerima perkhidmatan perubatan yang berlebihan. Pembedahan tidak wajar - contohnya, appendectomy yang tidak perlu - menjadi krisis kebangsaan oleh 1950s, dan kadar kemasukan hospital meningkat jauh melebihi apa yang dipanggil teknologi paling inovatif.

Medicare mengamalkan model syarikat insurans

Dari 1940s, sistem penjagaan kesihatan negara terus berkembang di sekitar model syarikat insurans yang rosak. Walaupun pada mulanya tidak selesa antara satu sama lain, pakar perubatan dan penanggung insurans bekerja sama untuk mengukuhkan dan menyebarkan pengaturan syarikat insurans. Mereka berbuat demikian untuk menunjukkan bahawa kerajaan persekutuan tidak perlu campur tangan dalam penjagaan kesihatan. Dan penjudi mereka bekerja: Pakar dan penanggung insurans mengalahkan percubaan di bawah Presiden Truman dan Eisenhower untuk memperbaharui penjagaan kesihatan.

Apabila ahli politik persekutuan akhirnya melakukan campur tangan dalam penjagaan kesihatan dengan laluan Medicare di 1965, model syarikat insurans telah berkembang selama beberapa dekad. Agensi-agensi kerajaan semata-mata tidak dapat menandingi keupayaan organisasi ekonomi swasta. Jadi, dengan tidak sengaja, para pembaharuan penjagaan kesihatan dan ahli politik progresif di belakang Medicare membina program kesihatan mereka yang dibiayai oleh kerajaan untuk orang tua di sekitar model syarikat insurans. Arkitek Medicare juga melantik syarikat insurans untuk bertindak sebagai pentadbir program, untuk beroperasi sebagai perantara antara kerajaan persekutuan dan hospital dan pakar perubatan, peranan yang mereka ada hingga ke hari ini.

Penggunaan Medicare model syarikat insurans menandakan penguasaan sepenuhnya penjagaan kesihatan AS.

Ragu-ragu, harga penjagaan kesihatan merosot. Malah sebelum laluan Medicare, ahli politik, wartawan, dan ahli akademik telah membahaskan apa yang perlu dilakukan mengenai kenaikan kos penjagaan kesihatan. Kemudian Medicare membawa berjuta-juta warga tua baru - dan lebih sakit-sakit - pesakit ke dalam sistem. Oleh itu, dari 1966 melalui 1973, penjagaan kesihatan perbelanjaan meningkat kira-kira peratus 12 setiap tahun. Hari ini, perbelanjaan penjagaan perubatan AS adalah yang tertinggi di dunia Peratus 18 daripada keluaran dalam negara kasar.

Untuk mengawal harga, penanggung insurans telah beransur-ansur, selama beberapa dekad, melaksanakan langkah-langkah penangkapan kos. Langkah-langkah ini memerlukan doktor melaporkan tindakan mereka kepada penanggung insurans dan semakin meminta izin penanggung insurans untuk melaksanakan perkhidmatan dan prosedur perubatan.

Penanggung insurans, sekali dilarang daripada menyelia kerja doktor, sekarang bertindak sebagai pengurus, mengamati bahu doktor dengan usaha yang sia-sia untuk mengatasi insentif pembayaran yang telah membuat lebih banyak bekalan penjagaan yang diasuransikan.

Syarikat insurans mengekalkan kedudukannya dalam BPR

Walaupun kecacatan model syarikat insurans telah menjadi lebih jelas, pembaharuan sistem telah terbukti amat sukar. Lihatlah Akta Penjagaan Terjangkau.

Perancang ACA cuba melemahkan model syarikat insurans dengan mencadangkan pilihan awam - Insurans yang diurus oleh kerajaan yang boleh dihentikan oleh para pegawai dengan faedah yang murah hati ketika menanggung subsidi untuk melindungi harga dasar. Strategi ini akan membolehkan pilihan awam outcompete dan akhirnya memusnahkan liputan sektor swasta yang sedia ada. Penentang, termasuk AMA, melihatnya sebagai satu langkah ke arah pengambilalihan kesihatan kerajaan. Di tengah-tengah pergaduhan politik yang sengit, pilihan awam telah jatuh, dan BPR dibina di sekitar model syarikat insurans.

Oleh itu, sejak laluan ACA, harga premium terus meningkat dan deduktibles telah meningkat. Penanggung insurans telah mengecilkan semula bilangan doktor dan hospital-hospital di rangkaian mereka. Pada masa yang sama, penyelidik mempersoalkan kualiti penjagaan kesihatan and jurang perkhidmatan.

Melihat masa depan

Reaksi terhadap kekecewaan pengundi dengan berita ini, kedua-dua calon presiden telah meminta pembaharuan penjagaan kesihatan tambahan. Pembaharuan berdasarkan kumpulan doktor prabayar memegang potensi sokongan bipartisan.

Hillary Clinton sedang memanggil bagi pilihan awam, yang, jika diluluskan, akan melemahkan kuasa syarikat insurans. Clinton boleh menggunakan dasar sedemikian untuk menamatkan semula model kumpulan prabayar.

Donald Trump penyokong pemansuhan BPR dan penjualan insurans di seluruh garisan negeri. Republikan, memetik kesungguhan persaingan pasaran dan pilihan pengguna, boleh juga mengadakan perhimpunan di sekitar kumpulan doktor prabayar.

Dengan rasa tidak puas hati pesakit dan kebimbangan di kalangan doktor mengenai penguasaan syarikat insurans, kumpulan prabayar akhirnya berjaya.

Tentang Pengarang

Christy Ford Chapin, Sarjana Pelawat di Johns Hopkins University dan Penolong Profesor Sejarah, Universiti Maryland, Baltimore County

Artikel ini pada asalnya diterbitkan pada Perbualan. Membaca artikel asal.

Buku berkaitan:

at InnerSelf Market dan Amazon