Pembunuh UK yang paling produktif, Harold Shipman, pasti telah menjadi 70 tahun ini jika dia tidak membunuh dirinya sendiri 16 tahun lalu Penjara Wakefield. Dia berjaya membunuh sekurang-kurangnya wanita 250 tanpa menyedari kecurigaan. Peluit itu ditiup oleh saudara salah seorang mangsa. Jadi kenapa tidak kes itu diambil oleh seorang koroner dan berapa banyak lagi kematian yang tidak wajar secara rasmi dilepaskan?

Apa yang dilakukan koroner?

Seorang koroner adalah seorang pegawai kehakiman yang bebas, yang dilantik dan dibayar oleh pihak berkuasa tempatan yang berkenaan. Dia biasanya seorang pengacara atau doktor selama lima tahun, walaupun semua pelantikan baru kini perlu memenuhi syarat. Tugas mereka adalah untuk menyiasat kematian yang ganas, tidak wajar atau sebab yang tidak diketahui dengan tujuan untuk menentukan siapa yang meninggal itu, ketika dan di mana mereka mati dan, dengan kritikal, bagaimana mereka meninggal.

Terdapat kira-kira kematian 507,000 setiap tahun di England dan Wales, di mana kira-kira 45% akan dilaporkan kepada koroner. Dan kini terdapat kawasan koroner 96 yang berasingan, masing-masing dengan koroner kanan mereka sendiri.

Masa untuk berubah

Kegagalan sistem koroner dalam kes Shipman menyebabkan dua ulasan: satu demi satu Dame Janet Smith dan satu demi satu Tom Luce. Kedua-dua ulasan mendapati pendekatan yang tidak konsisten antara kawasan koroner, dan kedua-duanya menasihatkan kerajaan bahawa perkhidmatan coroner kebangsaan yang bebas diperlukan.

Harold Shipman Reuters

Tetapi nasihat itu tidak diendahkan dan kami tetap terjebak dengan sisa-sisa sistem fragmen yang berumur 800 yang mempunyai standard yang berbeza-beza. Sama ada kematian disiasat, bagaimana ia disiasat, sama ada atau tidak inkuesnya dibuka, dan juga bagaimana kematian dikelaskan berbeza dari satu bidang kuasa ke yang lain. Adalah penting untuk mempunyai piawaian yang konsisten kerana proses ini menunjukkan bagaimana warga negara kita meninggalkan kehidupan dengan cara yang tidak biasa dan sering dicegah.

Kita harus mengharapkan dua perkara dari proses: kematian serupa dalam keadaan yang sama harus dirawat sama di seluruh daerah koroner, dan kategori yang menyebabkan kematian diletakkan harus menanggung hubungan yang paling dekat dengan keadaan kematian mereka.

Kesimpulan yang berbeza

Koroner mempunyai tiga keputusan utama untuk membuat apabila kematian berlaku. Pertama, sekiranya mereka menerima kematian untuk siasatan? Prinsip umum ialah jika kematian itu ganas, tidak wajar atau sebab yang tidak diketahui, ia harus disiasat. Walau bagaimanapun, peraturan pelaporan tempatan bermakna bahawa apa yang dianggap ganas atau luar biasa berbeza dari satu kawasan ke kawasan lain. Saya memeriksa data untuk sepuluh tahun dari 2000-2010 dan mendapati jangkauan pelaporan yang luar biasa kepada koroner, dari hanya 12% daripada semua kematian di beberapa kawasan kepada 87% pada orang lain. Tidak mungkin ini mewakili variasi semulajadi dalam perkadaran kematian ganas dan tidak wajar mengikut kawasan.

Kedua, sebaik sahaja disiasat, koroner mesti memutuskan sama ada hendak membuka inkues. Inkues dibuka apabila alasan asal menerima kematian untuk penyiasatan - kekerasan, tidak wajar, atau sebab tidak diketahui - masih berlaku selepas pertanyaan awal. Data untuk tempoh yang sama menunjukkan bahawa kematian yang meningkat kepada inkues berkisar antara 6% di sesetengah kawasan kepada 29% pada orang lain.

Keputusan ketiga dan terakhir untuk koroner adalah untuk menentukan keputusan yang sesuai untuk kematian. Terdapat enam pertimbangan umum (sekarang dikenali sebagai "kesimpulan"): penyebab semula jadi, kematian tidak sengaja, bunuh diri, penyakit perindustrian, keputusan terbuka, dan keputusan "naratif" yang semakin digunakan di mana keadaan kematian dicatat dalam kisah ringkas.

Anda mungkin berfikir bahawa kawasan koroner akan mempunyai profil yang agak sama dengan keputusan tetapi, sebenarnya, ini juga berbeza secara meluas. Sebagai contoh, keputusan naratif untuk tempoh 2000-2010 berkisar dari hampir sifar di sesetengah kawasan, seperti Carmarthenshire di Wales barat laut, kepada 46% semua keputusan yang dikembalikan di lain (Birmingham dan Solihull). Dan di South Shropshire, hanya 3% daripada keputusan inkuquest yang dicatatkan sebagai kematian semulajadi, manakala keputusan itu menyumbang kepada 52% kesimpulan kesimpulan semua inquest di Sunderland. Kadar bunuh diri adalah dari 4% hingga 27%.

Masalahnya berterusan

Walaupun penyelidikan saya memeriksa data sehingga 2010, yang terkini statistik kerajaan mendedahkan bahawa tidak konsisten dalam pelaporan terus. Kadar pelaporan tempatan untuk 2014 adalah dari 24% hingga 96% daripada semua kematian, dan inquests adalah dari 5% hingga 22% daripada semua kematian yang dilaporkan. Buat pertama kalinya, laporan Kementerian Kehakiman menunjukkan bukti perbezaan tempatan dalam pilihan putusan, menunjukkan kadar bunuh diri untuk jangkauan tahun dari 4% semua keputusan (di Peterborough) hingga 31% (di East Sussex dan di Ceredigion dalam Wales).

Adakah perkara ini? Hasil yang meluas di seluruh negara membuktikan bahawa tidak semua kawasan koroner dapat mencetuskan keseimbangan yang sesuai antara keperluan negara dan hak-hak yang berkabung. Punca kematian, dimaklumkan oleh klasifikasi yang tepat dan pendekatan yang konsisten, adalah titik permulaan untuk menetapkan keutamaan bagi dasar sosial dan perubatan pencegahan. Orang yang hilang, dan keupayaan kita untuk mencegah kematian di masa hadapan, tidak dilayan dengan baik. Ya, ia penting.